陕西省人民政府办公厅关于印发《陕西省建立现代医院管理制度实施方案》的通知
陕政办发〔2017〕114号
各市、县、区人民政府，省人民政府各工作部门、各直属机构：
《陕西省建立现代医院管理制度实施方案》已经省政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。
陕西省人民政府办公厅
2017年12月30日
陕西省建立现代医院管理制度实施方案
为贯彻落实《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》（国办发〔2017〕67号）精神，加快推进现代医院管理制度建设，实现医院治理体系和管理能力现代化，制订本实施方案。
一、目标要求
2018年，健全各级公立医院管理委员会（以下简称管委会），出台编制人事薪酬、财政投入补偿、绩效考核评价、医院党组织建设等配套政策，制定医院章程，健全医院决策机制，建立考核评价制度，初步建立现代医院管理制度框架。到2020年，基本形成维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制和决策、执行、监督相互分工、相互制衡、相互促进的治理机制，基本建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度。
二、主要任务
（一）完善医院管理制度。
1．健全医院规章制度。各级各类医院均应有明确的章程，以章程为统领建立健全内部管理机构、管理制度、议事规则、办事程序等，规范内部治理结构、管理架构和权力运行规则，提高医院运行效率。医院章程主要包括医院性质、办医宗旨、功能定位、办医方向、管理体制、经费来源、组织结构、决策机制、管理制度、监督机制、文化建设、党的建设、群团建设，以及举办主体、医院、职工的权利义务等内容。公立医院和具有党组织的非公立医院在制定章程时，要明确党组织在医院内部治理结构中的地位和作用。公立医院在章程中应明确管委会与医院的权责关系。（省卫生计生委、省委组织部、省人力资源社会保障厅、省中医药管理局负责。排在第一位的部门为牵头部门，下同）
2．健全医院决策机制。院长全面负责医院的医疗、教学、科研、行政管理等工作。院长办公会议是医院行政、业务议事决策机构，对讨论研究事项做出决定。资产多元化、实行托管的公立医院以及医疗联合体等，可在医院层面成立理事会等形式的治理结构，按照相关议事程序进行决策。医院发展规划和“三重一大”等重大事项，以及涉及医务人员切身利益的重要问题，在院长办公会议讨论后，应经医院党组织会议研究同意。需经管委会研究决定的事项，按程序报管委会研究同意后方可实施。医院应组建医疗质量安全管理、药事管理、医疗设备管理等专业委员会，对专业性、技术性强的决策事项提供技术咨询和可行性论证。（省卫生计生委、省委组织部、省编办、省中医药管理局负责）
3．健全民主管理制度。健全以职工代表大会为基本形式的民主管理制度。工会要充分发挥职工的积极性、主动性和创造性，依法组织职工参与医院的民主决策、民主管理和民主监督。医院研究发展和运营管理等重大问题应当充分听取职工意见，召开讨论涉及职工切身利益的会议，必须有工会代表参加。推进院务公开，落实职工群众知情权、参与权、表达权和监督权。（省卫生计生委、省中医药管理局负责）
4．健全医疗质量安全管理制度。院长是医院依法执业和医疗质量安全的第一责任人。落实医疗质量安全院、科两级责任制，落实首诊负责、三级查房、抗菌药物分级管理、临床用血安全等核心制度，建立医疗质量安全预警和报告制度。严格执行医院感染管理制度、医疗质量内部公示制度等。健全全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度。建立以质量安全为中心的检查、考核、评价、控制、信息反馈等管理评价体系，定期开展制度培训和检查评估，不断提升医疗质量安全。（省卫生计生委、省中医药管理局负责）
5．健全人力资源管理制度。以岗位管理为基础，建立健全人员聘用、职称、执业医师、护理人员、收入分配等管理制度。在岗位设置、收入分配、职称评定、管理使用、社会保险、养老待遇等方面，统筹考虑编制内外人员，逐步建立起符合人员总量管理要求的新制度。医院可按照有关规定探索实行目标年薪制和协议薪酬。医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。（省人力资源社会保障厅、省编办、省财政厅、省卫生计生委、省中医药管理局负责）
6．健全财务资产管理制度。强化医院运行管理，财务收支、预算决算、会计核算、成本管理、价格管理、资产管理等必须纳入医院财务部门统一管理。加快健全并落实全面预算管理制度、成本核算制度、财务报告制度、总会计师制度、第三方审计制度和信息公开制度。三级公立医院应设置总会计师岗位，具备条件的二级公立医院可设置总会计师岗位，其他有条件的医院结合实际推进总会计师制度建设。加强公立医院内部审计监督，推动注册会计师审计工作。推进财务会计管理规范化，强化成本核算与控制，逐步实行医院全成本核算，防止医院高能耗运行，提高资金资产使用效益。（省卫生计生委、省财政厅、省中医药管理局负责）
7．健全绩效考核制度。依据管委会考核要求，围绕医院性质、办院方向、社会效益、医疗服务、经济管理、人才培养培训、可持续发展等方面，健全内部绩效考核指标体系，突出服务质量、医疗安全、行为规范、费用控制、医德医风和患者满意度等指标，严禁给医务人员设定创收指标。考核由医院自主组织实施，对不同岗位、不同职级医务人员实行分类考核。考核结果与医务人员岗位聘用、职称晋升、个人薪酬挂钩。考核结果在院内公开，并报管委会备案。（省卫生计生委、省财政厅、省人力资源社会保障厅、省中医药管理局负责）
8．健全人才培养培训管理制度。落实住院医师规范化培训、专科医师规范化培训和继续医学教育制度。采取师带徒、学术交流、定期培训等多种方式，提升医疗技术水平。以人才队伍建设为中心，加强临床重点专科、学科建设，提升医院核心竞争力。城市大医院要通过对口帮扶、远程医疗等措施积极为基层和边远贫困地区培养人才。城市医生在晋升副主任医师职称前到基层或对口帮扶的医疗机构累计服务不得少于1年且考核合格。（省卫生计生委、省教育厅、省人力资源社会保障厅、省中医药管理局负责）
9．健全科研管理制度。加强临床医学研究，开展癌症等疑难高发疾病的攻关，大力推进诊疗技术创新突破和应用，加快推广普及成熟诊疗技术和包括中医在内的适宜技术，加强和规范药物临床试验研究。加强基础学科与临床学科、辅助诊疗学科的交叉融合。建立健全科研项目管理、质量管理、科研奖励、知识产权保护、成果转化推广等制度，促进医疗科研技术水平快速提升。（省卫生计生委、省科技厅、省中医药管理局负责）
10．健全信息管理制度。推进医院信息系统标准化和规范化建设，强化医院信息系统与全省信息平台，以及医保、预算管理、药品电子监管、医改监测等系统有效对接。创新信息化技术在医院的应用，完善医疗服务管理、医疗质量安全、药品耗材管理、绩效考核、财务运行、成本核算、内部审计、廉洁风险防控等功能。加强医院网络和信息安全建设管理，完善患者个人信息保护制度和技术措施。（省卫生计生委、省委网信办、省食品药品监管局、省中医药管理局负责）
11．健全后勤管理制度。强化医院发展建设规划编制和项目前期论证，落实基本建设项目法人责任制、招标投标制、合同管理制、工程监理制、质量责任终身制等。合理配置适宜医学装备，建立采购、使用、维护、保养、处置全周期管理制度。积极推进医院后勤服务模式转变，加快医院后勤服务社会化。（省卫生计生委、省发展改革委、省中医药管理局负责）
12．加强医院文化建设。推进医院精神文明建设，深入开展社会主义核心价值观教育，弘扬“敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆”的职业精神。强化医院内涵建设，营造温馨环境，突出人文关怀，开展患者心理疏导。中医院要突出中医特色传统文化元素。建设医术精湛、医德高尚、医风严谨、风清气正的医务人员队伍。尊重医务人员劳动成果和辛勤付出，关心爱护医务人员身心健康，注重挖掘、树立、宣传先进人物和先进事迹，增强职业荣誉感。（省卫生计生委、省委宣传部、省中医药管理局负责）
13．全面开展便民惠民服务。持续实施改善医疗服务行动计划，建立院内分诊制度，优化就医流程，合理布局诊区，科学实施预约诊疗，推行日间手术、远程医疗、多学科联合诊疗模式。加强急诊急救力量，畅通院前院内绿色通道。开展就医引导、诊间结算、检查结果推送、异地就医结算等信息化便民服务。推广网上预约、网络支付、结果查询等在线就医服务，推动在线健康咨询、居家健康服务、个性化健康管理等应用。开展临床路径管理、优质护理服务，改善药师服务行为，加强社工、志愿者服务。建立医患沟通制度，推进院内调解、人民调解、司法调解和医疗责任保险有机结合的“三调解一保险”机制建设，构建和谐医患关系。（省卫生计生委、省人力资源社会保障厅、省中医药管理局负责）
（二）建立健全医院治理体系。
1．保障医疗服务供给。坚持政府主导与发挥市场作用相结合，推进公立医疗机构建设，促进社会办医健康发展。落实《陕西省医疗卫生服务体系规划及资源配置标准（2016―2020年）》，优化医疗卫生机构布局和资源配置，合理控制综合性公立医院数量和规模，促进综合医院和专科医院、公立医院和社会办医错位发展，逐步解决医疗服务供给不充分、不平衡矛盾，满足人民群众多样化、差异化、个性化健康需求。（省卫生计生委、省发展改革委、省中医药管理局负责）
2．健全政府办医体制。加快转变政府职能，科学界定和理顺部门管理职责，推行政事分开、管办分开，实行所有权和运营权分离。成立由政府领导、有关职能部门负责同志和人大代表、政协委员等组成的管委会，制定管委会章程，明确职责权限、议事决策规则和工作制度，履行政府办医职能，行使公立医院举办权、发展权、重大事项决策权、资产收益权等，负责审议公立医院章程、发展规划、重大项目实施、收支预算、绩效考核等。原则上实行管委会集中决策，部门和医院分别实施。（省医改办、省编办、省发展改革委、省财政厅、省人力资源社会保障厅、省卫生计生委、省中医药管理局负责）
3．落实医院经营管理自主权。完善医院院长选拔任用制度，实行院长聘任制、任期目标制，建立公立医院院长任职资格管理制度，推进院长职业化、专业化。推进公立医院去行政化，逐步取消其行政级别，具有公务员身份的领导干部一律不得兼任医院领导职务。落实医院在内部机构设置、人事管理、收入分配、预算执行、运营管理等方面自主权。健全以质量为核心的医院考核评价机制，定期开展考核评价，结果向社会公开，并与财政补助、医保支付，以及院长聘用、薪酬、奖惩等挂钩。任何部门不得以任何形式干预医院依法依规进行的日常管理和服务行为。（省卫生计生委、省财政厅、省人力资源社会保障厅、省中医药管理局负责）
4．推进编制人事制度改革。在地方现有编制总量内，确定公立医院编制总量，逐步实行备案制。在具备条件的城市公立医院开展编制管理改革，积极探索人员总量管理。落实公立医院用人自主权，在编制总量内，医院可根据业务需要面向社会自主公开招聘医务人员，紧缺、高层次人才可按规定采取考察的方式招聘。因地制宜设置招录聘用条件，加大激励保障措施力度，采取更加优厚的条件吸引人才到艰苦边远地区医院工作。（省编办、省财政厅、省人力资源社会保障厅、省卫生计生委、省中医药管理局负责）
5．建立符合卫生行业特点的薪酬制度。各级管委会按照突出公益性质和社会效益的原则，制定院长年薪标准和考核评价办法，年薪纳入同级财政预算，按考核结果兑现薪酬。逐步将年薪制扩大到医院领导班子成员。推进内部管理由人员管理向岗位管理转变，实行定岗定薪、同岗同酬、岗变薪变、优绩优酬。允许医院自主制定内部收入分配标准和方法，允许医院突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励。薪酬标准制定时向临床一线、业务骨干、关键岗位以及支援基层和突出贡献人员倾斜，保证儿科、妇产科、急诊科和公共卫生相关科室人员的平均收入不低于其他科室同等条件人员。（省人力资源社会保障厅、省财政厅、省卫生计生委、省中医药管理局负责）
6．完善投入补偿新机制。强化政府投入责任，全面落实符合区域卫生规划的公立医院投入政策和公立中医医院投入倾斜政策。制定公立医院历史债务化解方案，对2011年前县级公立医院历史债务统一打包剥离由同级政府偿还，城市公立医院历史债务通过政府债券、专项化解资金等渠道逐步化解。发挥医疗服务价格补偿作用，进一步理顺比价关系，建立动态调整机制，强化价格与医保、医药、医疗政策衔接。对政府投入补偿落实情况进行定期监督检查，保障医院持续健康发展。（省财政厅、省发展改革委、省卫生计生委、省物价局、省中医药管理局负责）
7．建立严格规范的综合监管机制。建立综合监管协调机制，开展卫生、食药监、医保、价格、审计等联合监督检查，重点加强对医疗质量安全、医疗费用、欺诈骗保、药品回扣等行为的监管，强化对公立医院经济运行、财务活动的会计和审计监督，将医保监管对象由医疗机构延伸至医务人员，实行“黑名单”管理。健全问责机制，对造成重大社会影响的乱收费、不良执业等行为，造成重大医疗事故、重大安全事故的行为，严重违法违纪案件，依法依规严肃问责。（省卫生计生委、省发展改革委、省财政厅、省人力资源社会保障厅、省审计厅、省食品药品监管局、省中医药管理局负责）
8．强化卫生全行业管理。对区域内所有医疗卫生资源实行统一规划、统一准入、统一监管。从严控制公立医院床位规模、建设标准和大型医用设备配备，严禁举债建设和豪华装修，压缩超规模超标准医院床位。公立医院所提供特需服务的床位比例不得超过10%。推进医疗卫生机构设置审批制度改革，完善机构、人员、技术、装备退出机制和机构等级评审降级制度。强化对社会办医监管，健全非营利性和营利性社会办医分类管理制度，重点加强对非营利性社会办医疗机构产权归属、财务运营、资金结余使用等方面的监管,加强对营利性社会办医院盈利率的管控。（省卫生计生委、省发展改革委、省财政厅、省中医药管理局负责）
9．强化社会监督和行业自律。推进医院信息公开，重点公开质量安全、价格、医疗费用、财务状况、绩效考核等信息。加强行业协会、学会等社会组织在行业自律和职业道德建设中的作用，引导医院依法运营，改善医疗行为，提升诊疗水平，开展公平有序竞争。建立第三方评价机制。（省卫生计生委、省中医药管理局负责）
（三）加强医院党的建设。
1．发挥医院党组织领导核心作用。公立医院党组织全面负责医院的政治、思想和组织工作，重点是把方向、管大局、保落实。把方向，主要是自觉在思想上政治上行动上同以习近平同志为核心的党中央保持高度一致，全面贯彻执行党的理论路线方针政策，引导监督医院遵守国家法律法规，维护各方合法权益，确保医院改革发展正确方向。管大局，主要是坚持在大局下行动，谋全局、议大事、抓重点，统筹推进医院改革发展、医疗服务、医德医风等各项工作，努力建设患者放心、人民满意的现代医院。保落实，主要是管干部聚人才、建班子带队伍、抓基层打基础，讨论决定医院内部组织机构的设置及其负责人的选拔任用，领导精神文明建设和思想政治工作，领导群团组织和职工代表大会，做好知识分子工作和统一战线工作，加强党风廉政建设，确保党的卫生与健康工作方针和政策部署在医院不折不扣落到实处。实行理事会等形式治理结构的医院，党组织领导班子成员应当按章程进入医院管理层或通过法定程序进入理事会，医院管理层或理事会内部理事中的党员成员一般应当进入医院党组织领导班子。（省卫生计生委、省委组织部负责）
2．加强公立医院基层党建工作。同步规划、同步推进医院党建与现代医院管理制度建设，加强党建工作领导体制、工作机制和工作机构建设，健全科学有效的考核评价体系。充分发挥党支部的政治核心作用，健全医院内设机构党支部，选优配强党支部书记，把党支部建成坚强的战斗堡垒。坚持把党组织活动与业务工作有机融合，广泛开展多种形式的主题教育实践活动，积极推进活动创新、思想政治工作内容和载体创新。严格发展党员和党员教育管理，引导党员充分发挥先锋模范作用。（省卫生计生委、省委组织部负责）
3．加强社会办医院党组织建设。加大社会办医院党组织建设力度，批准设立社会办医院时，要坚持党的建设同步谋划、党的组织同步设置、党的工作同步开展。实行属地管理与主管部门管理相结合，建立健全社会办医院党建工作管理体制，规范党组织隶属关系。社会办医院党组织要紧紧围绕党章赋予基层党组织的基本任务，结合实际开展工作，按照党的要求办好医院。（省卫生计生委、省委组织部负责）
三、加强组织保障
（一）加强组织领导。各地要把全面建立现代医院管理制度作为深化医改的重要任务，切实加强组织领导，制定具体工作方案，明确阶段任务、落实措施和完成时限，确保在我省全面建立现代医院管理制度。各有关部门要密切跟踪工作进展，及时发现和解决改革中出现的新情况、新问题，总结推广各地好经验、好做法，推动现代医院管理制度不断完善。
（二）加强支持配合。各有关部门要适应建立现代医院管理制度的新要求、新情况，按照职能分工及时下放相关权限，调整相关政策，加强事中事后监管，优化政务服务流程，形成工作推进合力。机构编制部门负责推进公立医院编制管理改革，人力资源和社会保障部门负责落实人事薪酬制度改革，卫生计生行政部门负责管委会办公室日常工作和落实绩效考核评价。
（三）加强宣传推广。各地、各有关部门及医院要坚持正确的舆论导向，通过多种方式宣传解读政策，主动回应社会关切，广泛凝聚共识，充分调动各方参与改革的积极性，形成改革合力。合理引导社会预期，引导公众树立科学、理性、有序的就医理念，营造全社会尊医重卫的良好风气，为建立现代医院管理制度营造良好舆论环境。
